Çocuklarda Kabızlık

BEBEK VE ÇOCUKLARDA KABIZLIK

Normal (fonksiyonel, herhangi bir hastalığa bağlı olmayan) kabızlık bebek ve çocuklarda sık rastlanılan durumlardan birisidir.

Fonksiyonel kabızlık çocukluk çağında sık görülen hastalıklardan biri olup tüm dünyadaki görülme oranı yaklaşık  olarak %5- 10 civarındadır ve kız çocuklarında daha sık görülür. Ek gıdaya geçiş, tuvalet eğitiminin başladığı yaşlar ve okula başlama zamanları kabızlığın sıklıkla gözlendiği zaman dilimleridir.

Çocukluk çağı kabızlıkların sadece %5 kadarında neden olarak başka bir hastalık ve veya rahatsızlık rol oynar. Bunlara örnek olarak tiroid bezinin az çalışması (hipotroidi), kalsiyum fazlalığı, potasyum eksikliği, şeker hastalığı, gıda allerjisi, herhangi bir ilaç kullanılması  kistik fibrozis denilen vücut sıvılarında koyulaşma ile seyreden hastalığa sahip olunması, barsak içerisinde kakanın ilerlemesini sağlayan hücrelere sahip olunamayan doğuştan gelen hastalığa sahip olunması, makat içi veya dışı kaka akışını veya ilerlemesini geciktiren veya çıkışa mani olan rahatsızlıkların bulunması,  popo deliğinin normale göre öne doğru yerleşimi veya darlığı ile ilgili sorunlar olarak sayılabilir. Popoda çatlak ve kalın barsağın anormal genişliği de kabızlığa neden olabilmektedir. Ayrıca barsakların hareketlerinin doğuştan  yavaş olması da bir etkendir ve kakayı yeterince aşağıya aktaramadığından kabızlık gelişebilmektedir (yavaş geçişli kabızlık diye de adlandırılmaktadır).

Beslenme bozuklukları ve veya farklılıkları en sık sorun olarak normal kabızlık gelişiminde karşımıza çıkar. Özellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda anne sütü yerine mama kullanılması (mamanın yapılma şekli) ve anne sütü veya mama kullanılmasından sonra ek gıdalara geçiş dönemleri de en sık kabızlık görülen dönemlerdir.

Bir diğer dönem ise tuvalet eğitiminin başladığı kritik dönemdir. Sert kakaya bağlı popoda çatlak (anal fissür ) veya ağrılı kaka ilk başta akut bir kabızlık dönemine neden olurken kaka tutma uzun sürdüğünde kronikleşir.

Kaka tutma sorunu küçük çocuklarda en büyük sorunlardan birisidir. Kaka tutulduğunda kasların sıkılması sonrası kaka kalın barsakta birikir ve buda barsağın genişlemesine yol açar. Bu da başka sorunların gelişmesine neden olacaktır. Bunlardan bir tanesi biriken kakanın taşması sonucu kaka kaçırmadır (inkontinans).

Bir diğeri kakanın kalın barsakta daha çok zaman geçirmesi sürecinde suyunun emilmesi nedeniyle kakanın sertleşmesidir. Bu da kaka yapılırken sertlik nedeniyle ağrılı kaka yapmaya neden olur ve bu kısır döngü sürer gider. Ayrıca popoda çatlağa (anal fissür) neden olur ki bu hiç istenmeyen bir durumdur ve bu da ayrıca kaka tutma nedenlerinden birisi olarak ayrıca karşımıza çıkacaktır. Kalın barsağın son kısmı biriken kaka nedeniyle duyarsızlaşır ve giderek daha çok kaka biriktirmeye başlar. Hatta bazen sert birikmiş kakanın yanından daha sıvı kaka geçerek popodan çıkar ve çocukta kaçırma olur.

Bir diğer geniş barsak sorunu ise giderek barsak hareketlerinin azalmasıdır. Bu da karında şişkinliğe, gaz oluşmasına iştah azalmasına ve sıklıkla karın ağrılarına yol açacaktır.

Bir çocukta fonksiyonel kabızlık var  diyebilmek için bazı durumlar mevcuttur. En az bir ay süre ile en az iki kriter bulunmalıdır (Bunlar Roma 4 kriterleri diye adlandırılır).

• 0-4 yaş arası olması (2-4 en sık)
• Haftada 2 ve daha az dışkılama olması
• Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü bulunması
• Rektumda (kalın barsağın son kısmında büyük kaka olması)
• Dışkısını tutma hikayesi
• Geniş çaplı dışkılama öyküsü
• 4 yaş ve üzeri (tuvalet eğitimi almış çocuklar)
• Haftada en az 1 kez kaka kaçırma hikayesi olması

TEDAVİ

Tüm beslenme ve kaka alışkanlıkları gözden geçirilerek sebep olabilecek ayrıntılar belirlenir.

Çocuğun tüm gelişim süreci etraflıca değerlendirilir. Başkaca rahatsızlıkların olup olmadığı ortaya konulur.

Özellikle popoda çatlak (anal fissür) ve veya poponun dışarı çıkması (rektal prolapsus) varlığında bu durumlar tedavi edilmeden kabızlık giderilemez.

Tuvalet eğitimi süreci detaylı gözden geçirilir (eğitime erken başlanması, aile tarafından baskıcı ve ısrarcı tutum sergilenmesi, başarılı olunamadığında veya farklı gelişmeler olduğunda  eğitime ara verilmemesi gibi durumlar ortaya konulmalıdır).

Çocuğun gece veya gündüz idrarını kaçırıp kaçırmadığının belirlenmesi mutlaka gereklidir.(Kalın barsakta biriken kakanın basısı nedeniyle mesanenin etkilenmesi ve idrara sık çıkma veya idrar yolları enfeksiyonları da dikkate alınmalıdır)

Vitaminler dahil herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı saptanmalıdır (demir ilacı, idrar söktürücü gibi). Başka bir hastalıktan dolayı takip altında olup olmadığı da mutlaka sorgulanmalıdır.

Aile öyküsü açısından anne babada kabızlık olup olmadığı da sorulmalıdır.

Anne ve baba ile etraflıca değerlendirme yapılarak çocuğa en uygun tedavi yaklaşımı ve süreci belirlenir. Tedavide anne ve babanın veya bakıcıların yaklaşımı, yardımı ve konuya ait bilgileri oldukça önemlidir. Mutlaka izlenecek yol ile ve kabızlık tedavisi basamakları ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır. Tedavi büyük sabır gerektirmektedir. Tuvalet eğitimi sürecinde baskılı anne baba veya ilgili büyüklerin tutumunun da kısır bir döngü yaratarak kabızlığa neden olduğu da bilinmektedir. Bazen kabızlığı başlatabilen bu tip ilişki bozuklukları kabızlığın devamına da neden olabilmektedir. Anne babadan ayrı kalma veya okula başlama nedeniyle büyüklerden uzak kalmak da kabızlık nedeni olabilmektedir.

Kabızlığa neden olabilecek farklı beslenme ile ilgili nedenler saptanmalıdır. Çünkü besin çeşitleri ve veya beslenme alışkanlıkları kabızlık tedavisinde çok önemlidir.

Bunlar genellikle;

• Katı gıdaların işlenmiş ve şekerli gıdaların  fazla alınması, gazlı içeceklerin fazla tüketilmesi,
•  Lifsiz beslenme ,  yaşına göre sebze ve meyve alımının az olması,
• Suyun az içilmesi,
• İnek sütü alımı,

Mama yapımında sulandırmanın az yapılması, fazla konsantre veya katkılı mama kullanılması ve kakanın kıvamının sertleşmesi veya sulanmasıdır.

Uygun olmayan beslenme alışkanlıkları belirlendikten sonra yeni beslenme ve sıvı alımı düzenine geçilmesi planlanır ve aile ile birlikte bir program hazırlanır. Beslenme ile ilgili yol haritası belirlendikten sonra kaka ile ilgili planlamaya geçilmesi gerekir. Kaka ile veya kaka yapma ile ilgili farklılıklar saptanır ve öncelikler belirlenir.

Kaka alışkanlıklarının düzenlenmesi (özellikle ertelemenin önlenmesi) ve tuvalet terbiyesi tedaviye eklenir.

Yemek sonrası kaka yapma alışkanlığının yerleştirilmesi çok önemlidir.(Tuvalet eğitiminde özellikle sabah kahvaltısı veya yemeklerden sonra 20-30 dk geçtikten sonra en az 5-10 dakika tuvalette oturması gerekir). Çocukların kaka yapmasının ödüllendirilmesi genellikle başarılı sonuçlara katkıda bulunmaktadır.

Kaka yapma korkusunun çözülemediği durumlarda çocuk psikiyatrisinden destek alınması gerekmektedir.

Kaka yumuşatıcıların, laksatiflerin ve barsak hareketlerini artırıcı ilaçların verilmesi süreci takip eder. Bu süreçte tıkaç oluşturan ve de barsak hareketlerini belirli ölçüde sekteye uğratan kaka tıkacının öncelikle çözülmesi gerekir. Bunun ardından destek olarak devam edecek olan kaka düzenleyici ilaçların tedavisi gelecektir. Bununla birlikte kakadan sonra veya karışık kan gelmesi mutlaka tedavi edilerek kabızlık tedavisine başlanmalıdır.

Önce bağırsakta tıkaç oluşturan kakanın temizliği gerekmektedir. Bağırsak içerisine su çeken ilaçların kullanımı ile kaka barsaktan ayrılıp daha gevşek hale gelir. Bunun için lavmanlar kullanılır. Su çeken ilaç kullanımı aynı zamanda tıkaç tedavisinde de yarar sağlamaktadır.

PEG (polietilen glikol) Küçük çocuklarda da etkili ve güvenlidir.

Laktuloz: Barsak içi suyu, ve barsak hareketlerini arttırarak etki gösterir. Bağırsaklardan emilmediği için tüm yaş gruplarında güvenle kullanılabilir. Ancak gaz, karın ağrısı ve şişkinlik gibi yan etkileri olabilir.

Mineral yağ, likit parafin, kabızlık tedavisinde kullanılabilen diğer ilaçlardır. Kakanın kaygan bir şekilde barsak duvarından ayrılıp dışarı atılabilmesine yararlar. Kabızlık tedavisinde ilaç tedavisi en az 2 ay kullanılmalıdır. Tüm şikayetler en az 1 ay süreyle geçtikten sonra tedavinin kesilmesi planlanmalı ve ilaçlar azaltılarak kesilmelidir.

Kabızlık tedaviye rağmen 3 ayı geçmesine rağmen devam edip dirençli hale gelebilir.

Dirençli kabızlıkta, başka hastalık nedenlerini dışlamak için barsak biyopsisi, barsak basınç çalışmaları, MR, röntgen ve bazı laboratuvar testleri ,  ultrasonografi, kolon grafisi ,kolonoskopi, barsak kaka süresinin belirlenmesi amacıyla karın grafileri ve hormon testleri yapılmalıdır.

 Başarılı ve etkin bir tedavi bir yıl süre ile uygulandığında çocukların yarıdan fazlasında sonuç alınabilmektedir.

Kabızlık olan çocukların büyük bir kısmında kaçırma görülebilir. Belirli bir nedene bağlı olduğu ortaya konulamayan kabızlıklar psikolojik ve stres etkisi ile olabilmektedir. Başka bir sorunun dışa vurması da bazı durumlarda ortaya çıkabilmektedir. Kabız çocuklardaki kaygı artışı ile vücut alt kısımlarının (pelvik taban)  kaslarını kasarak ve popo kasını (anal sfinkter) kasarak tonusu artırmakta ve bu da  kaka yapma da uyumsuzluğa neden olmaktadır. Ayrıca kaka kaçırma, ağrılı kaka yapma, dışkılamaktan korkma ve karın ağrısı gibi durumlarda bir taraftan kaygı düzeyinin artmasına neden olmaktadır. Kabızlık genel olarak kaka yapma korkusunu takiben gelişebilmektedir.

Genel olarak kabızlık tanımı bilinse ve prensipte birbirine benzese de bazı yaş grupları ile ilgili detaylar mevcuttur.

Özellikle yenidoğan dönemi dediğimiz ilk 28 gün içerisinde kakanın yapılamaması diğer yaş gruplarına göre daha da önemlidir. İlk 24-48 saat içerisinde kakasını (mekonyum adı verilen siyah renkli kaka) yapmaması altta yatan bir doğumsal barsak hastalığını düşündürür  ki mutlaka şikayet ve tetkiklerde destekliyorsa barsak biyopsisi (barsaktan inceleme amaçlı çok küçük parça almak) almayı gerektirir. Yine ilk günlerde rahatlıkla gözlenebilen bebeğin makatının olmaması, anüs denilen makat açıklığının darlığı veya yerleşiminin anormal olması gibi durumlar önemlidir ve bir kısmı cerrahi girişimi gerektirebilir. Yine bu dönemde hipotroidi (troid bezinin çalışmaması veya az çalışması) çok önemli bir sorundur ve gözden kaçırılmamalıdır.  Bu dönemlerde ve daha sonra ek gıdalara geçilene kadar ki ilk 6 aylık dönemde anne sütü çok önemlidir. Ek gıdaya geçmeden önceki bu dönemde sütün az olması nedeniyle inek sütü ve veya mamalara geçişte allerji ve veya düzgün terkipte mama hazırlanamaması kakanın az ve sert yapıda olmasına neden olabilmektedir.

Daha büyük yaştaki çocuklarda eğer yenidoğan ve bebeklik dönemleri de özellikle sorunsuz geçtiyse büyük olasılıkla fonksiyonel kabızlık vardır. Bu da ağırlıklı olarak beslenme bozukluğu, tuvalet terbiyesi ile ilgili sorunlar (erken eğitim gibi), kaka tutma, ağrılı kaka yapma gibi nedenlere bağlıdır. Bir kısmında psikolojik  etmenlerde rol oynayabilir.(Bu kararı ancak çocuk psikiyatristi vermelidir)

TUVALET EĞİTİMİ İLE İLGİLİ BAZI NOKTALAR

Çocuğun tuvaletini yapmasını  ertelememesi gerekmektedir. Bu konuda çok titiz olunmalıdır.

Çocuğun kaka yaparken ayakları mutlaka yere değmelidir. Eğer erişkin tipi klozette bu olmuyorsa çocuk klozetine oturmalı ya da ayaklarının altına destek konmalıdır.

Dizleri kalçalardan daha yukarıda olarak çömelme benzeri bir duruş sağlanmalıdır ki karın içi basıncının artarak daha rahat kaka yapması sağlanmalıdır. Ev dışında ayrı yerlerde kaka yapmak istenmemesi ve yapmayı beklemeden aceleci davranmak da özellikle büyük çocuklarda sorun yaratan nedenlerden birisidir.

​​​​​​​DİYET İLE İLGİLİ BAZI NOKTALAR

Diyet özellikle çocuk yaş grubunda çok önemlidir. Sebze ve meyvelerin mevsiminde tüketilmesi de hem diyet alışkanlığının doğru yönde seyretmesi açısından hem de kaka düzeni açısından önemlidir.

Zeytinyağı özellikle ek gıdaya geçişten sonra az miktarda diyete eklendiğinde kaka yumuşatıcı olarak eklenebilmekte ve çoğu çocukta olumlu sonuçlar gözlenmektedir.

Sabah kahvaltısından önce aç karına kuru kayısı, incir ya da kuru erik yemek ve üstüne ılık su içmek bağırsakları çalıştırma konusunda etkili bir yöntemdir.

Öncelikle çocuğun su içme alışkanlığının kazandırılması çok önemlidir. Keten tohumu yoğurtla karıştırılarak veya çocuğun sevdiği bazı gıda eklemeleri yapılarak verilebilir. Kırmızı et yerine beyaz et veya balık tercihi göz önünde bulundurulmalıdır.

Lifli gıdalar suyu emip dışkıyı yumuşattıkları için mutlaka diyette bulunmalıdır. Baklagiller, pancar, pırasa, enginar, ıspanak, lahana, kızılcık, kereviz gibi sebzeler lif açısından zengindirler ve aynı zamanda hem posa içermeleri hem de barsak geçiş zamanında oldukça yararlı sonuçlar vermeleri açısından tüketilmelidir. Meyvelerin kabuklu tüketilmesi önemlidir. Küçük çocuklarda şeftali, kayısı, vişne suları çabuk kaka yapma konusunda destek olabilmektedir. Beyaz ekmek yerine tam tahıl ekmeğinin tercihi de oldukça önemlidir.

TÜKETİLMESİ ÖNERİLMEYEN GIDALAR

Makarna, pilav, nişastalı gıdalar, pirinç unu, pasta, kek, börek ve benzer unlu mamuller özellikle beyaz ekmek, simit, şekerli gıdalar, çilek, muz, elma, patates, havuç, cips, gazlı içecekler önerilmemektedir.

KABIZLIK ÖNCESİ BAZI BELİRTİLER

Kabızlık şikayetlerinden önce bazı bulgular kendisini göstermeye başlar. Ailelerin dikkatli bir şekilde çocukların kaka düzenlerini ve kaka özelliklerini takip etmesi ve değerlendirmesi çok önemlidir. Kaka sayısında azalma,   kaka kıvamında bozulma, kaka şeklinin değişmesi (kalın, ince, sert, yumuşak, topak ,misket, keçi pisliği, sosis gibi), ağrılı kaka yapma, barsaklarda gaz artması ve gaz artma belirtisi olarak karnın sol alt tarafında (kalın barsağın son kısımlarının yerleşim bölgesi) ağrı hissedilmesi, kakadan sonra veya kaka ile karışık popodan kan gelmesi, uzun süren iştahsızlık, tuvalete gitmekten kaçınma gibi belirtiler aileyi uyarmalıdır. Yenidoğan bebeklerde ve süt çocukluğu döneminde kilo alımının azalması ve gelişimsel geri kalma ve kaka sayısının azalması varsa uyanık olunmalıdır.

Karın ağrısı her zaman ciddi bir belirtidir. Sağlıklı çocukta karın ağrısı olmaz. Eğer ağrıya ilave olarak safralı kusma veya safrasız kusmada eklenmişse derhal bir çocuk hekimine veya çocuk cerrahına danışmak durumundadırlar. Kesinlikle aileler ağrının derecesine göre bir tanıya gitmeden herhangi bir girişimde bulunmamalı ve özellikle ağrı kesici ve veya benzer ilaçlar, lavman veya kusmayı önleyici veya yardımcı ilaçlar denememelidirler.

Özellikle bebeklerde ve küçük yaş çocuklarda kaka yaparken bazı destekleyici yardımlar faydalı olmaktadır. Bunlardan bir tanesi kakadan önce ve sonra (özellikle popo çatlağı olanlarda) sıcak oturma banyosu yaptırmaktır. Karın masajı çocuğu rahatlatma ve barsak hareketlerini arttırma açısından yararlıdır. Bebeklerde az miktarda da olsa meyve suyu vermek kaka yapısında yumuşamaya ve sayının artmasına yardımcı olabilmektedir. Çatlak varsa lokal ağrı kesici pomatlar çok az ve kısa süreli bu ağrıyı azaltabilirler ancak unutulmamalıdır ki bunlar tedavi edici değildirler.

Özellikle problemli seyreden ve farklı metot ve uzun süredir tedavi alan kabızlıklarda ailenin detaylı bir günlük tutması tedavinin seyri açısından oldukça yol gösterici olacaktır. Spor ve egzersizde önemlidir kabızlığı önler ve barsak hareketlerinin artmasını sağlar.

Daha etkin bir tedavi amacı ile beklenmedik bulgu ve gelişmelerde ve ailenin herhangi bir destek alması gerektiğinde mutlaka çocuk hekimine ve çocuk cerrahına başvurulmalı ve tedaviye erken evrede başlanmalıdır özellikle de varsa gözden kaçan bir etkenin saptanması sağlanmalıdır. Kaynaklar: Türkiye Klinikleri Çocuk Cerrahisi özel sayısı , Ankara 2020, Dr. Sami Ulus Pediatri, Ankara 2021,Bebek ve Çocukların Cerrahi Hastalıkları, Ankara, 2006,